Cancerul colorectal

Cancerul peritoneal cauzat de o tumoră la colon sau rect este cel mai frecvent tip de cancer peritoneal la bărbați și al doilea cel mai frecvent tip la femei (după cancerul peritoneal cauzat de cancerul ovarian).

Incidență

La aproximativ 5% dintre pacienți, cancerul peritoneal este deja prezent în momentul în care tumoare colorectală primară este diagnosticată. Această afecțiune este numită cancer peritoneal „sincron” deoarece este diagnosticată împreună cu cancerul primar. Se estimează că la alți 5% dintre pacienți, cancerul peritoneal se va dezvolta după tratamentul cancerului colorectal. Această condiție se numește cancer peritoneal „metacron”, de origine colorectală și poate să apară la luni, chiar ani, după tratamentul inițial pentru cancerul colorectal.

Cancerul peritoneal se poate dezvolta la orice pacient cu cancer colorectal dar cercetarile au identificat diferiți factori de risc pentru acesta. Cancerul peritoneal se dezvoltă mai frecvent la pacienții mai tineri (cu vârsta sub 60), la pacienții cu tumori  avansate (de exemplu, într-un stadiu „T” crescut) sau la cei cu tumori mai agresive (de exemplu, cu „grad de diferențiere scăzut”). În plus, tumorile situate în partea dreaptă a colonului și tumorile care sunt perforate înainte de intervenția chirurgicală sau în timpul intervenției chirurgicale sunt cu risc de a provoca cancer peritoneal.

Tratament

Posibilitatea efectuării tratamentului depinde de mulți factori, incluzând vârsta, starea generală și severitatea cancerului peritoneal. Ideal, acești factori ar trebui să fie discutați cu o echipă multidisciplinară de experți care au cunoștințe specifice despre cancerul peritoneal (a se vedea secțiunea „tratament” pentru mai multe informații).

În general, există două strategii: tratament cu INTENȚIE PALIATIVĂ sau tratamentul cu SCOP CURATIV.

Tratamentul cu intenție paliativă este menit să prelungească supraviețuirea și să rezolve cât mai multe dintre simptomele cancerului peritoneal, dar nu intenționează să vindece pacientul. Un astfel de tratament poate include mai multe aspecte diferite, inclusiv:

• ÎNDEPĂRTAREA ASCITEI. Nodulii de cancer peritoneal pot produce lichid care se acumulează în abdomen („ascită neoplazică”). Acumularea de lichid va determina creșterea în dimensiuni a abdomenului și poate cauza disconfort, dificultăți de mers sau culcat, pierderea poftei de mâncare, dificultate în ingestia de alimente sau chiar dificultăți de respirație. Pentru o simptomatologie persistentă și supărătoare poate fi necesară îndepărtarea ascitei. Îndepărtarea ascitei este de obicei realizată prin inserarea unui cateter în abdomen și conectarea acestuia la o pungă de drenaj. Această procedură este adesea efectuată în ambulatoriu, sub anestezie locală și durează câteva ore până când cateterul este extras.

Din păcate, ascita se poate reface, necesitând astfel drenaj repetat. Uneori, un cateter permanent poate fi introdus pentru a facilita drenajul repetat.

• INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PENTRU OCLUZIA INTESTINALĂ. În cazul unor pacienți, nodulii de cancer peritoneal pot obstrua o parte a tractului intestinal. Această obstrucție pote fi însoțită de crampe abdominale („colici”). În unele cazuri, pacientul prezintă vărsături și nu se poate alimenta. Pentru a rezolva obstrucția, poate fi necesară intervenția chirurgicală. Ori de câte ori este posibil, segmentul obstrucționat al tractului intestinal este îndepărtat iar continuitatea tractului gastro-intestinal este restabilită. Uneori, nu este posibilă eliminarea cauzei obstrucției. În astfel de cazuri, intestinul sănătos situat înainte și după obstrucție este conectat astfel încât să „scurtcircuiteze (by-pass)” obstrucția și astfel să restabilească continuitatea tractului abdominal. În cazurile avansate nu se decelează nici un segment de intestin sănătos pentru a putea efectua intervenția chirurgicală de by-pass. În aceste cazuri, poate fi necesară o ileostomie sau colostomie.
• TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPIC SISTEMIC. Chimioterapia sistemică se realizează cu un grup de medicamente concepute pentru a inhiba sau distruge celulele canceroase. O astfel de terapie poate fi administrată prin perfuzie, pastile sau o combinație a celor două. Chimioterapicele prescrise frecvent în cancerul colorectal includ irinotecan, oxaliplatin, leucovorin și capecitabină. Pentru pacienții cu cancer colorectal metastatic, de multe ori este administrat și un agent cu acțiune țintită, precum bevacizumab. Pe serii mici de pacienți, s-a arătat că acest tip de tratament combinat ar putea fi benefic și pentru pacienții cu cancer peritoneal de origine colorectală. Din păcate, nu toți pacienții vor putea beneficia de tratament sistemic. Efectele secundare ale acestuia sunt frecvente și pot fi severe. Prin urmare, decizia de a începe terapia chimioterapică sistemică necesită avizul unui medic oncolog cu experiență specifică în cancerul peritoneal.
• SUPORTUL NUTRIȚIONAL.  Pacienții care suferă de cancer peritoneal pot prezenta pierderea poftei de mâncare și dureri abdominale ce sunt agravate de ingestia de alimente. Ca urmare, pacienții pot dezvolta malnutriție, aceasta putând fi problematică pentru tratamentul ulterior. Sfaturi de la specialiști în domeniul nutrițional pot ajuta la prevenția sau ameliorarea malnutriției. Produșii nutriționali pot fi administrați direct în interiorul tractului gastro-intestinal („alimentație enterală”) sau prin fluxul sanguin („alimentație parenterală”).
• AMELIORAREA DURERII. Pacienții cu patologie canceroasă colorectală avansată pot prezenta dureri acute și cronice. Tratamentul de specialitate în vedea ameliorării durerii poate restabili funcționalitatea organismului, prin creșterea nivelului de activitate fizică și a calității vieții, precum și prin reducerea impactului psihologic al durerii asupra pacientului.

Tratamentul cu scop curativ se străduiește să vindece pacientul. Această abordare este de obicei un efort multidisciplinar ce combină chimioterapia sistemică, intervențiile chirurgicale extinse (pentru a elimina toate celulele tumorale de la nivelul peritoneului) și chimioterapia hipertermică intraperitoneală (HIPEC) (pentru a distruge celulele tumorale microscopice). Este important să rețineți că nu toți pacienții cu cancer peritoneal cu origine colorectală pot fi tratați cu HIPEC. Considerațiile generale referitoare la procedură sunt discutate în altă parte. Pentru cancerul colorectal, indicele de carcinomatoză peritoneală este un instrument important, iar unele spitale au definit o valoare maximă a PCI pentru pacienții care pot beneficia de HIPEC.

Prognostic

Prognosticul cancerului peritoneal cu origine colorectală variază foarte mult între pacienți și depinde de mulți factori individuali, foarte important fiind ca un pacient să primească un tratamentul adecvat. Este imposibil de prezis supraviețuirea unui pacient pentru că datele asupra supraviețuirii sunt derivate din grupuri mari de pacienți. Supraviețuirea calculată la un asemenea grup este exprimată ca fiind „supraviețuirea mediană”. Cu alte cuvinte, jumătate dintre pacienți trăiesc pentru o perioadă mai scurtă de timp iar cealaltă jumătate trăiesc pentru o perioadă mai lungă de timp, diferențele dintre aceste grupuri putând fi foarte importante. Cu toate acestea, informațiile privind valoarea mediană a supraviețuirii pot fi de ajutor, având un scop orientativ.

În general, fără nici un tratament, prognosticul este foarte rău, cu un timp de supraviețuire variind de la doar câteva săptămâni la câteva luni. Dacă pacientului i se efectuează tratament sistemic, supraviețuirea este de obicei prelungită cu mai multe luni și poate dura până la unul sau doi ani, atunci când terapia țintită se adaugă la tratament.

Cancerul colorectal poate recidiva după o intervenție chirurgicală citoreductivă și HIPEC și nu toți pacienții sunt vindecați. Cu toate acestea, mediana supraviețuirii după HIPEC este semnificativ mai mare decât cea obținută în urma celorlalte tratamente. Supraviețuirea poate fi de cel puțin 30 de luni în cadrul celor mai multe institute, în condițiile în care unii pacienți pot fi chiar vindecați.

Prevenirea

Probabil cel mai bun mod de a trata cancerul peritoneal este de a-l trata în fazele sale incipiente sau, chiar mai bine, să-i împiedice apariția. Deși acestă prevenție nu este o practică standard în majoritatea țărilor, mai multe spitale din întreaga lume investighează în prezent strategii de prevenire a acestei boli.

• Chirurgia ”second look” („a doua privire”): pacientii cu cancer colorectal cu risc ridicat de a dezvolta cancer peritoneal sunt operați din nou („a doua privire”) la câteva luni dupa operația lor inițială. Această operațiune este efectuată chiar și la pacienții care nu au simptomatologie sau semne alarmante pe explorările imagistice, deoarece stadiile incipiente ale cancerului peritoneal sunt asimptomatice și nu pot fi detectate radiologic. În timpul acestei operații, abdomenul este sistematic și atent explorat pentru detectarea prezenței cancerului peritoneal. Dacă se detectează cancerul peritoneal, se va efectua chirurgia citoreductivă urmată de HIPEC. Se crede că tratamentul cancerului peritoneal în această fază incipientă, asimptomatică, aduce un prognostic mai bun.
• ” HIPEC-ul adjuvant „: pacienții cu cancer colorectal cu risc crescut de a dezvolta cancer peritoneal după operație sunt tratați cu HIPEC în timpul operației inițiale. Motivul pentru punerea în aplicare a terapiei HIPEC în această etapă se bazează pe presupunerea că celulele tumorale microscopice sunt deja prezente în cavitatea abdominală și pacientul va dezvolta cancer peritoneal dacă boala este lăsată netratată. Chimioterapia hipertermică își propune să distrugă aceste celule tumorale și să prevină cancerul peritoneal. Tumorile cu risc ridicat de a dezvolta cancer peritoneal le includ pe cele care au invadat tot peretele intestinului (așa numitele tumori „T4”) și tumorile care prezintă perforatie.