Carcinomatoza peritoneală și procedura HIPEC – Rezumat
În cazul diagnosticării cu carcinomatoză peritoneală, tratamentul HIPEC se străduiește să elimine radical toate celulele canceroase din cavitatea abdominală prin combinarea chirurgiei cu administrarea intraabdominală de chimioterapic încălzit la temperaturi ridicate. Scopul acestui tratament este de a prelungi supraviețuirea pe termen lung sau chiar de a vindeca pacientul. Operația se efectuează sub anestezie generală și de obicei durează de la 6 până la 9 ore. Cu toate acestea, unele intervenții necesită un timp operator mai prelungit.
De obicei, o procedură HIPEC prezintă patru etape combinate într-un singur act chirurgical: explorare, rezecție, HIPEC și reconstrucție.
Explorare
Intervenția chirurgicală începe printr-o explorare amănunțită a cavității abdominale de către echipa de chirurgi, etapă în care se evaluează cu precizie gradul de extensie al cancerului peritoneal. Pentru a cuantifica gradul de extensie al cancerului peritoneal s-au imaginat mai multe scoruri. Scorul cel mai frecvent utilizat este indicele de carcinomatoză peritoneală (PCI). Vezi PCI pentru mai multe informații despre PCI.
PCI este corelat cu prognosticul după HIPEC. Valori mai mari ale PCI sunt de obicei asociate cu un prognostic mai rău. Cele mai multe spitale au definit o valoare maximă a PCI pentru tratament. Dacă PCI depășește această limită superioară, procedura se încheie iar procedura HIPEC este anulată deoarece se consideră că beneficiul procedurii (în ceea ce privește supraviețuirea) nu depășește riscurile intervenției. Valoarea maximă a PCI poate fi diferită pentru diverse tipuri de cancer și diferită între instituțiile din întreaga lume. După determinarea PCI, echipa de chirurgi evaluează dacă toți nodulii tumorali vizibili pot fi extirpați. Procedura continuă numai în cazul în care se consideră că se poate efectua îndepărtarea completă a nodulilor tumorali.
Rezecția chirurgicală
Această parte a intervenției este numită „chirurgie citoreductivă” și este o parte esențială a procedurii. Chirurgia citoreductivă implică îndepărtarea chirurgicală a tuturor suprafețelor peritoneale și a organelor care au fost invadate de celulele canceroase. Aceste țesuturi pot de exemplu, să includă o parte a intestinului subțire sau a colonului, splina, vezicula biliară sau alte organe abdominale. Numărul de rezecții care trebuie să fie efectuat variază foarte mult în funcție de pacient. În general, chirurgii încerca să păstreze cât mai multe organe posibil.
După îndepărtarea tuturor nodulilor vizibili, este inevitabil ca celule canceroase microscopice să fie lăsate în urmă. Dacă nu se efectuează un tratament ulterior, aceste celule canceroase vor începe din nou multiplicarea, ceea ce va duce, în curând după operație, la o reapariție a cancerului peritoneal.
HIPEC
Pentru a distruge aceste celule tumorale invizibile în timpul operației, abdomenul este umplut cu o doză mare de chimioterapic. Pot fi utilizate mai multe tipuri de chimioterapice, inclusiv mitomicina-C, oxaliplatin și cisplatin. Aceste chimioterapice sunt încălzite la 41-42 grade Celsius, deoarece căldură va crește eficiența chimioterapiei. Această încălzire se realizează printr-un dispozitiv dedicat capabil să încălzească și să recircule chimioterapicul în abdomenul pacientului. În funcție de protocoalele diverselor institute din întreaga lume, această etapă din cadrul procedurii durează 30 până la 90 de minute. Această etapă a procedurii este numită „chimioterapie intraperitoneală hipertermică ” sau pe scurt: ”HIPEC”. Deși acest pas este doar o parte a întregii proceduri, termenul HIPEC este acum frecvent utilizat pentru a descrie întreaga procedură chirurgicală.
Reconstrucția
După procedura HIPEC, intervenția chirurgicală continuă cu restabilirea continuității intestinelor, ori de câte ori este posibil. Cu toate acestea, este uneori necesară efectuarea unei colostomii temporare sau chiar permanente. La majoritatea pacienților se montează diferite catetere (tuburi de drenaj), cum ar fi cateterele din stomac, vezică urinară sau cavitatea abdominală. Aceste catetere vor fi extrase în funcție de starea clinică a pacientului, în zilele de după operație. Deoarece procedura HIPEC este de multe ori o procedură radicală de lungă durată, cei mai mulți pacienți sunt internați după intervenția chirurgicală pe o secție de terapie intensivă pentru o monitorizare atentă a funcțiilor vitale.
Cine poate beneficia de acest tratament?
Pentru unii pacienți, HIPEC poate fi un tratament de prelungire a supraviețuirii sau chiar de salvare a vieții. Din păcate, nu toți pacienții cu cancer peritoneal vor avea rezultate pozitive după o procedură HIPEC. Pentru fiecare pacient ar trebui să fie luați în considerare mai mulți factori. Unii dintre acești factori sunt prezentați mai jos.
Originea cancerului peritoneal
Acum există dovezi știintifice și clinice solide care să justifice tratamentul HIPEC la pacienți atenți selectați cu mezoteliom, pseudomixom peritoneal și la pacienții cu cancer peritoneal diseminat dintr-o tumoră colorectală.
Un efect benefic al terapiei HIPEC este de așteptat și în cazul pacienților cu cancer peritoneal de origine gastrică sau ovariană, dar această abordare este încă în curs de investigare iar tratamentul acestor pacienți cu HIPEC ar trebui să fie efectuat în cadrul studiilor clinice. Tratarea cu HIPEC a pacienților cu cancer peritoneal cu alte origini (cancerul pancreatic sau sarcomul în stadiu avansat) nu este în prezent susținut de dovezi științifice suficiente.
Extinderea bolii
Indicele de carcinomatoză (PCI) este utilizat pentru a evalua gradul de extindere al cancerului peritoneal în întreaga cavitate peritoneală. În general, PCI este corelat cu prognosticul postoperator după HIPEC. Valori mai mari ale PCI sunt de obicei asociate cu un prognostic mai rău. Această abordare a dus la definirea unui PCI maxim acceptat pentru unele boli, cum ar fi cancerul colorectal. Peste un anumit prag, beneficiul procedurii în ceea ce privește supravietuirea nu depășește riscurile, HIPEC neefectuându-se la acești pacienți. PCI maxim la pacienții cu cancer colorectal poate varia între institute.
Reguli diferite privind PCI se aplică în cazul afecțiunilor cu grad scăzut de malignitate, cum ar fi PMP. La acești pacienți, supraviețuirea pe termen lung sau chiar vindecarea poate fi obținută în condițiile unui PCI foarte mare. La acești pacienți, capacitatea de a îndepărta nodulii tumorali este mai importantă pentru prognostic decât valoarea inițială a PCI.
Statusul biologic
O procedură HIPEC este considerată a fi o procedură invazivă, complexă și cu un timp operator crescut. Pacienții trebuie să fie într-o stare clinică bună pentru a rezista acestui tratament și pentru a avea rezultate bune și o șansă de recuperare completă. Unele spitale aplică o limită superioară de vârstă pentru acest tratament (de exemplu, 65 sau 70 de ani). Cu toate acestea, mai multe studii au arătat că „vârsta fizică/biologică” este mai importantă decât „vârsta calendaristică”, diferite spitale dovedind că o procedură HIPEC poate fi efectuată în condiții de siguranță la pacienți cu un status biologic bun chiar și la o vârstă peste 70 de ani.
Cancerul cu localizare în afara abdomenului
Procedura HIPEC ar trebui considerată ca un tratament regional pentru cavitatea abdominală. Prin urmare, cancerul care s-a extins în organe din afara cavității abdominale (de exemplu, la plămâni, creier sau oase) nu este de obicei considerat a fi potrivit pentru o procedură HIPEC. O excepție poate fi făcută pentru prezența a doar câteva (trei sau mai puțin) metastaze hepatice de cancer colorectal, în condițiile în care acestea sunt rezecabile. Diferite studii au arătat că tratarea unor astfel de metastaze hepatice, cu o combinație de HIPEC și chimioterapie sistemică pentru cancer peritoneal limitat este fezabilă și sigură. În plus, această abordare a condus la o supraviețuirea prelungită comparativ cu tratamentul obișnuit cu chimioterapice.
În plus față de factorii menționați mai sus ar trebuii luați în considerare mulți alții, în funcție de pacient, acești factori putând influența recomandările privind cel mai bun tratament medical posibil. În plus, indicațiile pentru o procedură HIPEC pot varia între țări și chiar între spitale din aceeași țară, în funcție de experiența locală. În mod ideal, un pacient cu cancer peritoneal trebuie consiliat de către o echipă multidisciplinară de experți cu cunoștințe specifice cu privire la cancerul peritoneal, în vederea stabilirii strategiei optime de tratament. Strategia poate include HIPEC la pacienții selectați.
Evoluție postoperatorie
Deoarece HIPEC este o procedură complexă și invazivă, complicațiile postoperatorii apar frecvent. Relativ frecvent apar infecții ale plămânilor sau vezicii urinare, probleme la nivelul plăgii și incapacitatea de a mânca sau bea timp de mai multe zile sau chiar săptămâni. O complicație mai puțin frecventă, dar mai gravă, este scurgerea de conținut intestinal în abdomen ce duce la infecții abdominale. La acești pacienți, o a doua procedură (reintervenție) poate fi necesară pentru a controla scurgerea.
Unii pacienți prezintă reacții adverse la chimioterapicul ce este utilizat în timpul HIPEC, acestea fiind în mare parte ușoare și auto-limitate. Căderea semnificativă a părului ca urmare a chimioterapiei-HIPEC este foarte rară. Din fericire, numărul de pacienți care se confruntă cu complicații este în continuă scădere în ultimele decenii. Cei mai mulți pacienți sunt spitalizați pentru două – patru săptămâni, deși internarea lor poate fi mai lungă în cazul în care apar complicații. În timpul spitalizării, cateterele care au fost montate în timpul intervenției chirurgicale, cum ar fi cateterele din vezica urinară, stomac sau cavitatea abdominală, vor fi extrase.
În ciuda complexității intervenției, o procedură HIPEC este acum considerată foarte sigură. Posibilitatea de a muri ca urmare a complicațiilor după un astfel de tratament este mai mică de 3% în centrele HIPEC cu experiență. Aceste rezultate sunt comparabile cu cele obținute în alte proceduri chirurgicale cu risc ridicat.
Mai multe studii au investigat calitatea vieții (CV) pacienților după procedura HIPEC. Ele arată că aceasta poate să scadă în perioada postoperatorie imediată, lucru de așteptat având în vedere impactul procedurii. Cu toate acestea, ulterior, calitatea vieții revine la nivelul de bază la majoritatea pacienților, ba mai mult, se poate îmbunătății. Pe baza acestor rezultate, cercetătorii au ajuns la concluzia că, în general, calitatea vieții este păstrată după HIPEC și poate fi chiar îmbunătățită la anumiți pacienți.
Tratamentul după HIPEC și rezultatele
Deși procedura HIPEC este efectuată cu intenția de a vindeca pacientul, ar trebui să se înțeleagă că, cancerul peritoneal este o boală agresivă, care adesea reapare, chiar și după o procedură HIPEC realizată cu succes. Prognosticul după HIPEC este influențat de mai mulți factori, cum ar fi originea și extinderea bolii la momentul diagnosticului, posibilitatea de a elimina toate formațiunile canceroase vizibile în timpul intervenției chirurgicale și starea biologică a pacientului. Desigur, nu toți pacienții sunt vindecați după o procedură HIPEC, dar în general, supraviețuirea după HIPEC este exprimată mai degrabă în ani decât în luni. Vindecarea poate fi realizată la pacienți selectați.
Pentru a îmbunătăți și mai mult rezultatele după HIPEC, medicul curant poate recomanda suplimentar chimioterapie sistemică. O astfel de chimioterapie, care este de obicei începută la patru – șase săptămâni după procedură HIPEC, se administrează prin perfuzie și / sau pastile. Scopul chimioterapiei este de a prevenii sau întârzia reapariția cancerului peritoneal și răspândirea metastatică la alte organe, cum ar fi ficatul sau plămânii. Termenul medical pentru chimioterapia administrată în această situație este de „chimioterapie adjuvantă”.
Chimioterapia după HIPEC nu este benefică pentru toți pacienții iar decizia de a continua chimioterapia depinde de mai mulți factori care trebuie luați în considerare pentru fiecare pacient în parte.
Pacienții se pot confrunta cu probleme specifice și pot avea întrebări după ani de la procedura HIPEC. Prin urmare, controalele postoperatorii efectuate la medicul curant, cu cunostințe în cancerul peritoneal și HIPEC, sunt recomandate în această perioadă. Supraviețuirea după HIPEC poate varia foarte mult în rândul pacienților, rezultatele depinzând de originea cancerului peritoneal și de extinderea bolii în momentul diagnosticului.
Unde ne adresăm pentru un astfel de tratament?
Tratamentul pacienților cu cancer peritoneal și în particular, tratamentul HIPEC este complex și necesită o echipă multi-disciplinară dedicată, cu experiență. Pentru a obține rezultatele scontate, tratamentul pentru cancerul peritoneal ar trebui să fie oferit numai în instituțiile cu cunoștințe și abilități optime chirurgicale. La fel și administrarea în condiții de siguranță a chimioterapiei intraperitoneale. Aceste tratamente sunt de obicei efectuate în spitale specializate, cu o vastă experiență în tratamentul cancerului abdominal.